保险理赔申请书

　　尊敬的领导：

　　 姓名 ，性别 ，出生年月 ，系内蒙古医科大学 学院 级 专业学生。 年 月 日， （因何原因住院或在门诊就医） 。在医院期间花费 元，特提出申请理赔，望予以办理。

　　 此致

　　敬礼

　　 申请人签字：

　　 辅导员签字：

　　 申请人联系方式：

　　 签字需手写（打印时删除）

　　 年 月 日